Hiponatremia: o que é, CID, sintomas, causas e como investigar
Hiponatremia é o sódio sérico abaixo de 135 mEq/L (CID-10 E87.1). Classifica-se por gravidade (leve 130–134, moderada 125–129, grave < 125), por tempo de instalação (aguda < 48 h, crônica ≥ 48 h) e pela osmolalidade (hipotônica, isotônica ou hipertônica). O primeiro passo é medir a osmolalidade sérica e a glicemia para excluir pseudo-hiponatremia e o efeito da glicose.
O que é hiponatremia e quais os valores por gravidade?
Hiponatremia é a concentração sérica de sódio abaixo de 135 mEq/L (equivalente a 135 mmol/L). É o distúrbio eletrolítico mais frequente em pacientes internados. Na maior parte das vezes não é falta de sal no corpo, e sim excesso de água em relação ao sódio, quase sempre por ação do hormônio antidiurético (ADH).
| Critério | Categorias |
|---|---|
| Gravidade bioquímica (diretrizes europeia e norte-americana) | Leve: 130–134 · Moderada: 125–129 · Profunda: < 125 mmol/L |
| Tempo de instalação | Aguda: < 48 horas · Crônica: ≥ 48 horas ou desconhecido |
| Osmolalidade sérica | Hipotônica (< 275 mOsm/kg) · Isotônica · Hipertônica (> 295 mOsm/kg) |
| Sintomas | Moderadamente graves (náuseas, confusão, cefaleia) · Graves (vômitos, convulsão, coma) |
A hiponatremia verdadeira é a hipotônica. As formas isotônica e hipertônica são, em geral, “falsas” ou secundárias a outro soluto (glicose, manitol), e se resolvem tratando a causa. Para o efeito da glicose, use a calculadora de sódio corrigido (Katz e Hillier).
Qual o CID da hiponatremia?
No CID-10, a hiponatremia é codificada como E87.1 — Hipo-osmolaridade e hiponatremia, dentro do grupo dos transtornos do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base (E87). O código é usado em laudos, atestados e faturamento; a síndrome de secreção inapropriada de ADH tem código próprio (E22.2). Na CID-11, a hiponatremia aparece como 5C72.0.
Quais são os sintomas da hiponatremia?
Os sintomas vêm do edema das células cerebrais: a água entra nos neurônios quando o plasma fica mais diluído. Dependem da velocidade da queda mais do que do valor absoluto. Quem desenvolve hiponatremia lentamente (crônica) pode tolerar sódios muito baixos com sintomas discretos, como alteração de atenção, quedas e marcha instável.
- Leves: cansaço, cefaleia, náuseas, desatenção, tontura.
- Moderados: confusão, vômitos, câimbras, fraqueza, agitação.
- Graves: convulsões, rebaixamento do nível de consciência, coma, parada respiratória, herniação cerebral.
Convulsão, coma ou confusão importante em paciente com sódio baixo são emergência: procure atendimento imediato.
Quais são as causas de hiponatremia?
As causas se organizam pela osmolalidade e pelo estado volêmico. A tabela resume as mais frequentes.
| Estado volêmico | Causas frequentes | Sódio urinário usual |
|---|---|---|
| Hipovolêmica | Diuréticos tiazídicos, vômitos e diarreia, hemorragia, perdas pelo terceiro espaço, insuficiência adrenal primária, perda cerebral de sal | < 30 mEq/L se perda extrarrenal; > 30 se renal |
| Euvolêmica | SIADH (pulmão, sistema nervoso central, câncer, fármacos), hipotireoidismo, insuficiência adrenal secundária, polidipsia primária, baixa ingestão de solutos | > 30 mEq/L (SIADH) |
| Hipervolêmica | Insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica, doença renal avançada | < 30 mEq/L (exceto na doença renal) |
Entre os fármacos mais associados estão tiazídicos, inibidores de recaptação de serotonina, carbamazepina e oxcarbazepina, ciclofosfamida, antipsicóticos, opioides e desmopressina.
Como investigar a hiponatremia, passo a passo?
- Confirme a osmolalidade sérica. Abaixo de 275 mOsm/kg é hiponatremia hipotônica; valores normais sugerem pseudo-hiponatremia; altos, efeito de glicose ou manitol.
- Veja a glicemia e corrija o sódio. Cada 100 mg/dL de glicose acima de 100 reduz o sódio medido em cerca de 1,6 (Katz) a 2,4 (Hillier) mEq/L.
- Meça a osmolalidade urinária. Abaixo de 100 mOsm/kg sugere polidipsia primária ou baixa ingestão de solutos; acima de 100 indica ação do ADH.
- Meça o sódio urinário. Abaixo de 30 mEq/L sugere hipovolemia ou estado de baixa perfusão efetiva; acima de 30, SIADH, diurético ou perda renal.
- Avalie o volume do paciente (exame físico, histórico de perdas, uso de diuréticos) e peça TSH e cortisol quando indicado.
- Reveja os medicamentos e as condições associadas (pneumonia, tumor, doença do sistema nervoso central).
Para a osmolalidade calculada e o gap osmolar, veja a calculadora de osmolaridade sérica.
Como é o tratamento da hiponatremia?
O tratamento depende da gravidade dos sintomas, do tempo de instalação e da causa. É informação educativa: a conduta cabe à equipe assistente e ao protocolo local.
- Sintomas graves (convulsão, coma): as diretrizes recomendam salina hipertônica a 3% em bolus (a diretriz europeia sugere 150 mL em 20 minutos, repetível), com meta inicial de elevar o sódio em cerca de 5 mEq/L e monitorização frequente.
- Sintomas moderados ou crônica sem sintomas graves: tratar a causa, suspender fármacos implicados e individualizar (restrição hídrica no SIADH, reposição de volume na hipovolemia, tratamento do hipotireoidismo ou da insuficiência adrenal).
- Evitar soluções hipotônicas e fluidos que ofereçam água livre em quem tem ADH elevado.
Limite de correção: subir o sódio rápido demais pode causar a síndrome de desmielinização osmótica. As diretrizes sugerem não ultrapassar 10 mEq/L nas primeiras 24 horas e 8 mEq/L a cada 24 horas seguintes, e adotar limites ainda mais estritos (8 mEq/L em 24 horas) em quem tem risco alto: desnutrição, alcoolismo, hipocalemia ou hepatopatia avançada.
Corrija o sódio pelo efeito da glicose antes de decidir a conduta.
Abrir a calculadora de sódio corrigido →
Perguntas frequentes sobre hiponatremia
Qual é o valor de sódio que define hiponatremia?
Sódio sérico abaixo de 135 mEq/L (135 mmol/L). As diretrizes classificam como leve 130–134, moderada 125–129 e profunda abaixo de 125 mmol/L; a gravidade clínica, porém, depende mais dos sintomas e da velocidade de queda do que do número isolado.
Qual o CID da hiponatremia?
O CID-10 da hiponatremia é E87.1 (hipo-osmolaridade e hiponatremia). Na CID-11, a hiponatremia tem código próprio (5C72.0).
Quais são os sintomas da hiponatremia?
Os leves são náuseas, cefaleia, cansaço, desatenção e instabilidade ao andar. Os moderados incluem confusão, vômitos e fraqueza; os graves, convulsão, rebaixamento do nível de consciência, coma e parada respiratória. Quanto mais rápida a queda do sódio, mais intensos os sintomas.
Sódio de 128 é grave?
Valores de 125 a 129 mEq/L são considerados moderados. O que torna o quadro grave é a presença de sintomas neurológicos (confusão importante, convulsão, coma) ou a queda aguda, independentemente do número. Todo caso sintomático ou de instalação aguda deve ser avaliado com urgência.
O que é pseudo-hiponatremia?
É a queda do sódio medido sem queda real da osmolalidade, por excesso de lipídios ou proteínas no plasma (em alguns métodos laboratoriais) ou, na hiponatremia hipertônica, por glicose alta que desloca água para o plasma. A osmolalidade medida e a correção pela glicemia ajudam a distinguir.
Hiponatremia tem cura?
Na maioria dos casos é reversível quando a causa é identificada e tratada, como suspender um fármaco, repor volume, tratar hipotireoidismo ou insuficiência adrenal. A correção deve ser gradual, porque a elevação rápida demais do sódio pode causar lesão neurológica (desmielinização osmótica).
Qual a diferença entre hiponatremia e hipernatremia?
Hiponatremia é sódio sérico baixo (abaixo de 135 mEq/L), em geral por excesso de água em relação ao sódio. Hipernatremia é sódio alto (acima de 145 mEq/L), em geral por déficit de água. As causas, os riscos e o tratamento são opostos.
Referências
- Spasovski G, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014;170:G1–G47.
Esta fonte dá suporte a: Estrutura da diretriz europeia para avaliação e tratamento da hiponatremia. - Verbalis JG, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013;126(10 Suppl 1):S1–S42.
Esta fonte dá suporte a: Recomendações de painel de especialistas para diagnóstico e manejo da hiponatremia. - Hillier TA, et al. Hyperglycemia and hyponatremia: the correction factor. Am J Med. 1999;106:399–403.
Esta fonte dá suporte a: Avaliação experimental de fatores de correção do sódio em diferentes concentrações de glicose. - Katz MA. Hyperglycemia-induced hyponatremia: calculation of expected serum sodium depression. N Engl J Med. 1973;289:843–844.
Esta fonte dá suporte a: Cálculo original da redução esperada do sódio na hiperglicemia. - Organização Mundial da Saúde. CID-10: E87.1; CID-11: 5C72.0.
Esta fonte dá suporte a: Classificação oficial da hiponatremia na CID-11.